epta
NEDERLAND
Aanmeldingsformulier 2010 voor het lidmaatschap van EPTA Nederland

Dit formulier kunt u niet via de computer verzenden. U kunt het in de computer invullen, printen, ondertekenen en verzenden per post, of scannen en e-mailen. * verplicht veld
M/V: (wijzig indien nodig)/ Voorletters* * *
Voornaam:
Achternaam:* *
Geboortedatum:* *
Adres:* *
Postcode en woonplaats:* *
(Land indien niet Nederland:)
Telefoon 1:* (Telefoon 2) * (  )
E-mail:*
Website (indien van toepassing):
Indien student, verwachte jaar van afstuderen (eerste vakdiploma) en in 2de veld opleidingsinstituut:  
Uw Functies:
(meerdere keuzes mogelijk)		  PD (privédocent) 
 MD (muziekschooldocent) 
 CD (conservatoriumdocent)
 UM (uitvoerend musicus)
 ST (student conservatorium/muziekvakopleiding)
Selecteer het soort lidmaatschap* *
(Contributiebedragen 2010. Indien u per automatische incasso betaalt wordt er op de genoemde bedragen een euro in mindering gebracht.)
Gegevens partner (u heeft gekozen voor een partnerlidmaatschap):
M/V: (wijzig indien nodig)/ Voorletters* * *
Voornaam partner:
Achternaam partner:* *
Geboortedatum partner:* *
Telefoon:* (Telefoon 2) * ()
E-mail partner:* *
Website (indien van toepassing):
Indien student, verwachte jaar van afstuderen (eerste vakdiploma) en in 2de veld opleidingsinstituut:  
Functies partner:
(meerdere keuzes mogelijk)		  PD (privédocent)
 MD (muziekschooldocent)
 CD (conservatoriumdocent)
 UM (uitvoerend musicus)
 ST (student conservatorium/muziekvakopleiding)
Automatische incasso? Maak uw keuze
Indien incasso, uw bankrekening nummer:
Gaarne een kopie van uw diploma bijvoegen. Muziekvakstudenten worden verzocht een kopie van studenten- of collegekaart mee te zenden.
Opzegging van het lidmaatschap dient schriftelijk te gebeuren vóór 1 december aan EPTA Nederland, Postbus 4288, 3102 GE Schiedam.
Datum:* *
Handtekening:  
 
Dit ondertekende formulier versturen (of scannen en e-mailen) naar:
EPTA Nederland - Postbus 4288, 3102 GE Schiedam    E-mail: administratie@eptanederland.nl